Câncer de Pulmão

Inspira, expira, inspira...   Os pulmões são dois órgãos esponjosos localizados no peito. O direito tem 3 partes, chamadas lobos e o esquerdo, 2 - ele é menor porque o coração também fica desse lado do corpo. Sua função é trazer oxigênio do ar para o organismo e expelir gás carbônico. Os pulmões são protegidos por um envoltório, a pleura, que permite que eles se movam durante a respiração. É a traquéia que leva o ar até os pulmões. Ela se divide em dois ramos, chamadosbrônquios e, por sua vez, cada um deles se divide em ramos menores, os bronquíolos. Ao final dos bronquíolos estão pequeninos sacos de ar, os alvéolos.   A maioria dos cânceres de pulmão tem início no revestimento dos brônquios e leva anos para se desenvolver. Primeiro, surgem lesões pré-cancerosas no pulmão, que não podem ser detectadas por raios-X e não causam sintomas. Essas alterações, porém, podem ser detectadas por análise de células que revestem as vias respiratórias dos fumantes.   À medida que essas áreas pré-cancerosas se tornam cancerosas, elas passam a produzir substâncias capazes de produzir novos vasos sanguíneos (angiogênese) nas proximidades. São esses novos vasos sanguíneos que vão fornecer nutrientes para as células cancerosas e possibilitar a formação do tumor. Finalmente, o câncer cresce o bastante para ser detectado pelo raio-x. Assim que se forma, as células cancerosas podem se desprender do tumor, viajar pelo organismo e formar outros tumores em outras partes do corpo, um processo chamado metástase. O câncer de pulmão é hoje um dos mais mortais porque costuma se espalhar antes de ser diagnosticado. Só nos Estados Unidos são registrados 170 mil novos casos de câncer de pulmão por ano, um número que no Brasil está em torno dos 27 mil, uma estatística que muitos acreditam ser subestimada. Só nos EUA, cerca de 160 mil pessoas vão morrer de câncer de pulmão este ano, enquanto por aqui as estimativas são de cerca de 15 mil. Cerca de 60% dos pacientes morrem ao longo dos primeiros 12 meses após o diagnóstico e 75% após 2 anos – e esses números permanecem inalterados há 10 anos. Tipos de câncer de pulmão Há dois tipos principais de câncer de pulmão, que exigem tratamentos diferentes: -  Câncer de pulmão de células pequenas -  Câncer de pulmão de não-células pequenas   Se o câncer tem características de ambos é chamado de câncer misto de células grandes e pequenas.   Cerca de 85% dos cânceres de pulmão são do tipo não-pequenas células, que se divide em três subtipos, de acordo com a forma e características das células: Carcinoma epidermóide ou de células escamosas: representa entre 25% e 30% dos cânceres de pulmão. Estão associados ao fumo e tendem a aparecer perto dos brônquios. Adenocarcinoma: responde por 40% dos cânceres de pulmão e geralmente surge na parte periférica do pulmão. Carcinoma de células grandes: representam entre 10% e 15% dos casos, pode aparecer em qualquer parte do pulmão e tende a crescer e se disseminar depressa.   Cerca de 15% dos casos de câncer de pulmão são do tipo de célula pequena. Ele geralmente começa nos brônquios, perto do centro do peito. Embora essas células cancerosas sejam pequenas, elas se multiplicam rapidamente e formam tumores grandes que se espalham por várias partes do corpo. Isso significa que o tratamento do carcinoma pulmonar de células pequenas precisa incluir drogas capazes de matar células cancerosas em várias partes do organismo. Esse é basicamente um câncer de fumantes, raríssimo em pessoas que nunca fumaram.

Como a maioria dos cânceres de pulmão em estágio inicial não apresenta sintomas, apenas uma pequena parcela de casos de câncer de pulmão é diagnosticado do início. Geralmente, a doença é descoberta por acaso, quando o paciente está sendo examinado por outro motivo.   Screening   Screening é o uso de testes para diagnosticar uma doença em pessoas que não apresentam sintomas. Como o câncer de pulmão costuma se disseminar para outros órgãos antes de ser diagnosticado, um teste desses poderia salvar muitas vidas. Durante anos, raios-X de tórax e análise microscópica de escarro têm sido avaliados, mas nenhum dos dois é capaz de detectar câncer de pulmão em estágio inicial a ponto de aumentar as chances de cura. Recentemente, uma nova técnica chamada tomografia computadorizada espiral se mostrou promissora para diagnosticar câncer de pulmão inicial em fumantes e ex-fumantes. O problema é que esse sistema encontra várias lesões que nada têm a ver com câncer, o que resulta em exames e cirurgias desnecessários. Para verificar se esse método oferece alguma vantagem, alguns países estão conduzindo uma pesquisa ampla.   Sintomas e sinais de câncer de pulmão   Embora a maioria dos casos de câncer de pulmão não apresente sintomas antes de se espalhar, é bom estar atento a alguns sintomas e relatá-los a seu médico. Geralmente esses problemas e sintomas são causados por outros fatores que não o câncer, mas se for um tumor, a detecção precoce pode ajudar o paciente a viver mais e aliviar sintomas. Os mais comuns são: - Tosse que não passa - Dor no peito, que geralmente piora quando se respira fundo - Rouquidão - Perda de peso sem motivo - Perda de apetite - Presença de sangue no catarro - Falta de fôlego - Bronquites e pneumonias recorrentes (isto é, que voltam) - Respiração pesada e difícil (como a dos asmáticos)    Quando o câncer de pulmão se espalha para outros órgãos ele pode causar: - Dor nos ossos - Fraqueza ou dormência de braços e pernas -  Tontura ou convulsões - Icterícia (que deixa a pele e os olhos com um tom amarelado) - Aparecimento de nódulos na superfície do corpo, causados pela disseminação do câncer para a pele ou gânglios linfáticos na região do pescoço e peito   Exames   Diante da suspeita de câncer de pulmão, seu médico poderá pedir uma série de exames.   Diagnóstico por imagem   Raios-X de tórax: é o primeiro que o médico pede para checar se há presença de manchas ou massas tumorais. Se o raio-x é normal, você provavelmente não tem a doença. Se houver alguma formação suspeita, sue médico pedirá outros exames. Tomografia computadorizada: São múltiplas imagens de raios-X, produzidas enquanto a máquina gira em torno do paciente, combinadas por computador, para produzir uma imagem detalhada de uma parte do organismo. Geralmente, depois que as primeiras imagens são feitas, um contraste radiativo é injetado no paciente para definir melhor as estruturas do corpo. Em seguida, nova série de tomadas é feita. O exame é mais demorado que o raio-x convencional e o paciente tem de ficar imóvel numa mesa por cerca de meia hora ou mais. Algumas pessoas ficam um pouco aflitas por causa da sensação de confinamento dentro do equipamento. Algumas pessoas também são alérgicas ao contraste injetado e podem ter urticárias, uma sensação de calor ou, muito raramente, queda de pressão e dificuldade para respirar. É bom informar ao médico se você já teve reação alérgica a algum contraste, porque há medicamentos que podem evitar o problema.    A tomografia fornece informação precisa sobre tamanho, forma e localização do tumor e pode ajudar a identificar gânglios linfáticos aumentados, já invadidos pela doença. Ela é utilizada também para localizar tumores secundários (metástases) nas glândulas suprarenais, cérebro e outros órgãos internos. Ressonância magnética (MRI): A ressonância usa ondas de rádio e ímãs fortes em vez de raios-X. A energia das ondas de rádio é absorvida e depois liberada num padrão dado pelo tipo de tecido do corpo e certas doenças. Um computador analisa os dados e os transforma em imagens detalhadas.  O exame dura cerca de uma hora e o paciente fica deitado dentro de um tubo – o que é incômodo para quem sofre de claustrofobia. Além disso, a máquina faz um ruído que irrita algumas pessoas. As imagens da ressonância é particularmente útil para detectar se o câncer de pulmão se espalhou para o cérebro ou coluna. Tomografia por emissão de positrons (PET): Esse exame usa uma forma radioativa de glicose que é absorvida em grande quantidade pelas células cancerosas e é detectada por uma câmera especial. É um exame importante para casos de câncer de pulmão em estágios iniciais, pode mostrar se a doença atingiu os gânglios linfáticos e definir se uma mancha que apareceu nos raios-X é câncer ou não. Também é útil quando o médico suspeita que o câncer já se espalhou, mas não sabe para quais órgãos.  Cintilografia óssea: neste exame, uma pequena quantidade de um composto radioativo (geralmente difosfonato de tecnécio) é injetada no paciente e essa substância se acumula em áreas dos ossos anormais por vários motivos, entre eles metástase. O exame é feito rotineiramente em pacientes com carcinoma de células pequenas. Nos portadores de câncer de pulmão de não pequenas células ele só é feito quando o médico suspeita de comprometimento dos ossos, mas outros exames não conseguem mostrar a metástase.   Análise de tecidos e células   Alguns destes exames são usados para confirmar ou não se a massa de células detectada nos exames por imagem é um câncer de pulmão, de que tipo de câncer se trata e o quanto ele se espalhou.    Citologia do escarro: uma amostra de escarro (geralmente obtida pela manhã) é examinada ao microscópio para verificar a presença de células cancerosas. Biópsia por agulha: com a ajuda de um fluoroscópio (aparelho semelhante ao de raios-X, mas que mostra imagem numa tela, em vez de chapa) ou de tomografia, o médico insere uma agulha na direção do tumor e aspira uma amostra de tecido. Depois, a mostra é analisada ao microscópio para ver se há células cancerosas.  Fibrobroncoscopia: neste exame o paciente é sedado e um tubo flexível, com fibras ópticas, o broncoscópio, é introduzido na boca até atingir os brônquios. Ali, a área da lesão suspeita é lavada e uma pequena escova é passada no local. As amostras são analisadas mais tarde em microscópio. Ele ajuda a detectar tumores e pode retirar amostras de tecido ou de secreções pulmonares para posterior análise.  Ultrassom endobronquial: nesta técnica, um emissor e receptor de ultra-som é colocado na ponta do broncoscópio. Isso ajuda a avaliar o tamanho do tumor e a identificar gânglios linfáticos aumentados. Uma agulha fina, guiada pelo ultra-som, também pode ser utilizada para obter amostras dos nódulos. Ultrassom endoscópico de esôfago: neste caso, o esofagoscópio (tubo usado para examinar o esôfago) recebe um emissor e receptor de ultra-som em sua ponta. O esôfago fica perto de alguns gânglios linfáticos do peito para os quais o câncer de pulmão pode se espalhar. O exame ajuda a identificá-los e permite a inserção de uma agulha fina para obter amostras de tecido desses nódulos.  Mediastinoscopia e mediastinostomia: para os dois procedimentos o paciente recebe anestesia geral. Na mediastinoscopia, uma pequena incisão (corte) é feita no pescoço e um tubo oco, com luz, é inserido atrás do esterno. Usando equipamento especial através desse tubo, o especialista pode obter amostras dos gânglios linfáticos do mediastino (ao longo da traquéia e dos brônquios). A análise microscópica das amostras mostra se há células cancerosas presentes. Na mediastinostomia, o cirurgião faz uma pequena incisão no peito ao lado do osso esterno, permitindo que ele alcance nódulos linfáticos inacessíveis através da mediastinoscopia. Toracocentese e toracoscopia: ambos os procedimentos são realizados para verificar se há acúmulo de líquido ao redor dos pulmões, na pleura, já que isto pode causar infecções e problemas cardíacos. Na toracocentese, uma agulha é introduzida entre as costelas para drenar o líquido – que posteriormente é analisado ao microscópio para ver se contém células cancerosas. O método é usado para remover líquido também, já que seu acúmulo impede que os pulmões se encham de ar. Há testes químicos também que ajudam a distinguir se o acúmulo de líquido é causado por tumor maligno ou outra doença.  Na toracoscopia, um tubo conectado a uma câmera de vídeo é usado para observar o espaço entre os pulmões e a cavidade torácica e para remover amostras de tecido. Exames de sangue: um hemograma completo mostra se a contagem de suas células sanguíneas está normal ou se você está com anemia, por exemplo. Exames de sangue regulares são importantes para quem faz quimioterapia, já que esse tratamento afeta temporariamente as células da medula que dão origem às células do sangue.Há exames que revelam alterações químicas, indicando que o câncer se espalhou para o fígado ou ossos. Níveis elevados no sangue de uma substância chamada lactato dehidrogenase (LDH) geralmente indicam que não são boas as chances de cura e sobrevivência no longo prazo.

Fator de risco é qualquer elemento ou comportamento que aumente a chance de alguém desenvolver a doença. No caso do câncer de pulmão, há fatores de risco que podem ser evitados - como o fumo - e outros sobre os quais não há controle, como a idade do paciente e seu histórico familiar. Vários fatores podem aumentar o risco de câncer de pulmão:  - Fumo: é o principal fator de risco, responsável por 9 a cada 10 casos. Quanto mais cigarros a pessoa fuma por dia e por quanto mais tempo mantém o hábito, maior o risco de desenvolver câncer de pulmão. Quando o fumante deixa o cigarro antes do câncer aparecer, o tecido pulmonar volta ao normal aos poucos. Parar de fumar reduz o risco de aparecimento de câncer em qualquer idade. Os chamados cigarros light – com teores mais baixos de alcatrão. não fazem “menos mal”. Cigarros contêm mais de 4.700 substâncias tóxicas, algumas delas carcinogênicas. Quando a fumaça é aspirada (tragada), essas substâncias penetram nas células. A exposição prolongada a esses agentes (por décadas de fumo ativo ou passivo) aumenta a chance de algumas delas provocarem mutações do DNA das células por onde passam. O mesmo vale para o charuto e cachimbo, que também aumentam o risco de câncer de pulmão. Pessoas que não fumam, mas convivem com fumantes – os chamados fumantes passivos – também têm risco aumentado. Não-fumantes casados com fumantes correm risco 30% maior de ter câncer de pulmão que os casados com não-fumantes. -  Amianto: pessoas que trabalham com amianto correm risco maior de ter câncer de pulmão, e se forem fumantes o risco cresce ainda mais. Trabalhadores que lidam com amianto podem desenvolver um câncer do revestimento dos pulmões, chamado mesotelioma. - Radônio: é um gás radiativo produzido pela quebra natural do urânio e, em algumas regiões, aparece em níveis acima do normal no solo. O gás é incolor, não tem cheiro nem gosto e pode se acumular em casas ou ambientes fechados, aumentando o risco de câncer. - Agentes cancerígenos no local de trabalho: são substâncias que aumentam o risco da doença e podem ser empregadas em alguns processos industriais. Pessoas que têm contato com elas no ambiente de trabalho precisam ter equipamentos especiais e tomar cuidado para não se expor a: -  urânio -  berilo - cloreto de vinila (usado na fabricação de PVC) - cromo - carvão - gás mostarda - compostos resultantes da queima de diesel - benzina -  cloroéteres - Maconha: cigarros de maconha contêm mais alcatrão do que os cigarros comuns; e várias das substâncias cancerígenas presentes no tabaco aparecem também na maconha. Há indícios de que a maconha pode causar câncer de boca e garganta, mas como a droga é ilegal não se pode fazer estudos amplos sobre o tema. - Radioterapia na região do tórax: pessoas submetidas à radioterapia para tratamento de câncer correm maior risco de ter câncer de pulmão, especialmente se forem fumantes. Mas mulheres não-fumantes que fizeram radioterapia para tratamento de câncer de mama após cirurgia não correm risco maior. - Doenças: como silicose e berilose, provocadas pela inalação de certos minerais, também aumentam as chances de aparecimento de câncer do pulmão. - Histórico familiar e pessoal: se você já teve câncer de pulmão, corre maior risco de ter outro. Irmãos e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão correm risco levemente maior de desenvolver a doença. - Alimentação: Algumas pesquisas indicam que uma dieta pobre em frutas, legumes e verduras pode aumentar o risco de surgimento de câncer de pulmão em fumantes. A hipótese é de que substâncias presentes nesses vegetais protejam os pulmões. - Poluição: Acredita-se que a poluição do ar aumente levemente o risco de câncer de pulmão, mas esse risco é consideravelmente menor que o oferecido pelo cigarro.   Nos últimos anos, cientistas fizeram grandes progressos e descobriram como os fatores de risco produzem certas alterações no DNA das células pulmonares, transformando-as em células cancerosas. DNA é o material genético que contém as informações para praticamente tudo que nossas células fazem. Um dos objetivos das pesquisas é desenvolver testes capazes de detectar essas mudanças do DNA e detectar o câncer de pulmão em seus estágios iniciais.     Como evitar a doença:   A melhor maneira de prevenir o câncer de pulmão é não fumar e evitar o contato com fumantes. Se você é fumante, procure um serviço especializado que pode ajudá-lo a deixar o vício, com adesivos, chicletes e até medicamentos. Uma dieta rica em vegetais também é recomendável.   Algumas pessoas, porém, desenvolvem câncer de pulmão sem se expor a nenhum dos fatores de risco. Portanto, não é possível prevenir todos os cânceres de pulmão.

Nos casos de tratamento de câncer de pulmão, as opções são cirurgia, quimioterapia e radioterapia, às vezes combinadas, dependendo do tipo e do estágio da doença. O médico deverá explicar as opções, os efeitos colaterais e as suas chances de sobrevivência à doença. Ouvir uma segunda opinião, e consultar outro especialista costuma ser uma boa idéia, que dá mais confiança ao paciente quanto à escolha da terapia. Cirurgia: ela é usada para remover o tumor e parte do tecido a seu redor. Se a cirurgia remove apenas parte do lobo pulmonar ela é chamada de ressecção em cunha (ou ressecção limitada). Se o lobo inteiro é retirado, ela é chamada lobectomia. Se o pulmão inteiro é removido, a cirurgia é chamada pneumectomia. Os nódulos linfáticos também são removidos para ver se o câncer se espalhou. As novas técnicas cirúrgicas - com cortes menores e, muitas vezes evitando o corte de músculos - e melhores analgésicos reduziram bastante a dor no pós-operatório, mas ela existe. Em alguns casos, especialmente de câncer em estágio inicial, o especialista pode optar pela videotoracoscopia, em que o processo é acompanhado por uma câmera e apenas pequenas incisões são feitas para remoção do tecido, o que agiliza a recuperação no pós-operatório. Doentes que não têm outros problemas pulmonares (como enfisema ou bronquite crônica, comuns em fumantes) geralmente retomam as atividades normais em pouco tempo. Os demais podem ter problemas respiratórios permanentes. Pessoas que não podem fazer essas operações por causa de outros problemas médicos ou porque o câncer já se espalhou bastante podem recorrer a outras técnicas cirúrgicas para aliviar seus sintomas. Radioterapia: é o tratamento com raios de alta energia que matam as células cancerosas ou fazem o tumor encolher. A fonte pode ser externa ou interna (braquiterapia), em que o material radiativo é colocado diretamente no tumor ou perto dele. No caso do câncer de pulmão geralmente se usa a radiação de fonte externa. Às vezes, a radioterapia é o principal tratamento para pacientes de câncer de pulmão, especialmente daqueles que não podem ser submetidos à cirurgia. Para os demais, a radioterapia pode ser usada após a cirurgia para matar áreas cancerosas que não puderam ser identificadas e removidas na operação. Ela também pode ser empregada para aliviar sintomas como dor, sangramentos, problemas na deglutição (para engolir) ou causados pela disseminação do tumor no cérebro.  Os efeitos colaterais incluem problemas na pele, náusea, vômitos e cansaço, que geralmente desaparecem em pouco tempo. A radioterapia na região do tórax pode danificar o pulmão e causar problemas na respiração e deglutição. Os efeitos da radioterapia no cérebro em geral aparecem um ou dois anos após o tratamento e podem incluir perda de memória, dores de cabeça, problemas de raciocínio e perda do desejo sexual. Vale lembrar que os equipamentos usados hoje em dia são bastante precisos e podem reduzir bastante o risco de aparecimento desses efeitos.  Quimioterapia: é o tratamento com uma ou mais drogas injetáveis ou administradas por via oral, que caem na corrente sanguínea e atingem o corpo todo, o que torna a terapia bastante útil nos casos em que há metástase, isto é, quando o câncer se espalhou para outros órgãos. A quimio mata as células cancerosas, mas também as normais, causando efeitos colaterais, que dependem do tipo de drogas usadas no tratamento, a dose e a duração da terapia. Os efeitos mais comuns são: -  Perda de apetite -  Perda temporária dos cabelos -  Aparecimento de lesões na boca -  Diarréia -  Maior suscetibilidade a infecções, por causa da redução no número de glóbulos brancos -  Aparecimento de hematomas após pancadas leves ou de sangramentos em cortes        pequenos por causa da queda na quantidade de plaquetas no sangue -  Cansaço ou falta de fôlego, causado pela diminuição no número de glóbulos vermelhos Alguns quimioterápicos afetam os nervos e podem causar dormência nos dedos das mãos e pés e às vezes provocam fraqueza nas pernas e braços. A maioria dos efeitos colaterais desaparece com o fim do tratamento. Há uma nova droga disponível para os pacientes em que a quimioterapia não funcionou, o cloridrato de erlotinibe (nome comercial Tarceva), um comprimido que impede que a célula cancerosa se divida e prolifere. O medicamento, já aprovado nos Estados Unidos e Europa para tratamento de câncer de pulmão de não-células pequenas, deve ser liberado em breve também no Brasil. Entre seus efeitos colaterais estão diarréia, acne, problemas de visão, cansaço, vômitos e perda de apetite. Outra droga nova indicada para a doença é o bevacizumabe (nome comercial Avastin), que pertence a uma nova classe de medicamentos, os chamados antiangiogênicos, remédios que impedem a formação de novos vasos sanguíneos e, assim, que nutrientes cheguem ao tumor. Um dos efeitos colaterais é provocar sangramentos, o que impede seu uso por pacientes que tossem sangue ou que têm metástase no cérebro.  Sobrevida A taxa de sobrevida após 5 anos indica a porcentagem de pacientes de câncer de pulmão que vive pelo menos 5 anos após o diagnóstico. Claro que muitos doentes vivem mais que 5 anos. E este índice não inclui pacientes que morrem por outras causas, como enfarte, por exemplo. Esses números representam um panorama geral, mas cada caso é único e as estatísticas não podem prever especificamente o que vai ocorrer com o seu caso. Só a equipe que atende cada paciente pode tirar suas dúvidas sobre suas chances de cura e sobrevida.   Estágio Taxa de sobrevida após 5 anos I 47% II 26% III 8% IV 2%   Seguimento   Após o final do tratamento do câncer do pulmão há necessidade de acompanhamento periódico com o oncologista, com a finalidade de pesquisar uma possível recorrência do tumor, ou mesmo o aparecimento de outros tumores. O acompanhamento consiste em consulta médica onde são pesquisados alguns sintomas e sinais, além de exames radiológicos solicitados pelo oncologista conforme a necessidade de cada caso. Nos primeiros dois anos o acompanhamento é feito a cada três meses, do segundo ao quinto ano, a cada seis meses e anualmente depois do quinto ano do término do tratamento. Estadiamento Estadiamento é o processo de descobrir quanto o câncer se espalhou e isso determina tanto o tratamento quanto as suas chances de recuperação. Os estágios da doença são indicados por algarismos romanos, que vão de zero a IV (4) e quanto maior o número, mais grave a fase da doença. Os sistemas de estadiamento para carcinoma pulmonar de células pequenas e de não células pequenas são diferentes. No caso do câncer de pulmão de não células pequenas o sistema usado é o chamado AJCC, utiliza algarismos romanos de 0 a IV (0 a 4) e alguns estágios são divididos em A e B. Em geral, quanto menor o número, menor a chance de o câncer ter se espalhado. Quanto maior o número, mais grave a doença.